Editorial: "Timing of invasive strategy in non-ST elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials"

Timing of invasive strategy in non-ST elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials

Dr. Sesma Gabriel

Médico cardiólogo

Introducción

Las guías internacionales recomiendan una estrategia invasiva (EI) de rutina para la mayoría de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), y que el momento de su realización esté determinado por las características del paciente que incluyen factores como el riesgo de eventos isquémicos futuros. Sin embargo, el momento óptimo de la estrategia invasiva de rutina, no está claro aún.
El objetivo del siguiente metaanálisis fue evaluar diferentes estudios para brindar información acerca del momento de realizar una EI en la práctica clínica.
Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis actualizado de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon la eficacia y la seguridad de las estrategias de angiografía coronaria invasiva temprana versus tardía en pacientes con SCASEST.
Se incluyeron ECA que compararan la EI temprana versus tardía en pacientes con SCASEST y que evaluaron mortalidad por todas las causas, con un seguimiento mínimo de 30 días después de la aleatorización. Se excluyeron aquellos que compararon un manejo invasivo de rutina versus EI selectivo o conservador.
El Endpoint primario del estudio fue la mortalidad por todas las causas. Los Endpoints secundarios incluyeron infarto de miocardio (IAM), isquemia recurrente, ingreso por insuficiencia cardíaca (IC), revascularización repetida, hemorragia grave, accidente cerebrovascular y duración de la estancia hospitalaria.

Resultados

Se incluyeron 17 ECA, conformando una muestra total de 10.155 pacientes. De estos, 5.215 pacientes recibieron EI temprana, mientras que 4.994 recibieron EI tardía. Las medianas de los tiempos para la angiografía fueron: para EI temprana de 3,43 hs (1,47 a 5,40 hs) y para EI tardía de 41,3 hs (29,3 a 53,2 hs). La mediana del período de seguimiento en todos los ensayos fue de 12 meses (RIC 6-24 meses).
En general, hubo bajo riesgo de sesgo entre los ensayos incluidos. Sin embargo, varios estudios no proporcionaron información suficiente con respecto a su proceso de asignación al azar, omisión de la asignación y adjudicación cegada de los resultados, por lo que se calificaron como "riesgo de sesgo incierto”.

Respecto a la mortalidad no se observó diferencia significativa entre la EI temprana vs EI tardía (RR: 0,90, IC 95%: 0,78–1,04). Una EI temprana no redujo el riesgo de IAM (RR: 0,86, IC 95 %: 0,63–1,16). En cuanto a la isquemia recurrente, la EI temprana se asoció con una reducción del riesgo (RR: 0,57, IC 95%: 0,40-0,81). Sin embargo, la heterogeneidad significativa entre los ensayos fue I2 = 73,2 %. Para insuficiencia cardiaca no se demostró diferencia cuando se compararon las dos estrategias (RR: 0,66, IC del 95 %: 0,43–1,03) al igual que para la revascularización repetida (RR: 1.04, 95% CI: 0.88–1.23).

Discusión 

Este metaanálisis encontró que una EI temprana no reduce la mortalidad por todas las causas, IAM, el ingreso por IC o nueva revascularización, en comparación con un EI tardía. Sin embargo, reduce el riesgo de isquemia recurrente, aunque existe la posibilidad de sesgo de publicación con respecto a este resultado y la duración de la estancia hospitalaria.
El presente análisis muestra una reducción aproximada del 50% en el riesgo de isquemia recurrente en aquellos pacientes que recibieron un EI temprana, pero esto no se traduce en una menor tasa de eventos cardiovasculares. Este resultado, contrario a la suposición, puede deberse a las definiciones inconsistentes de isquemia recurrente que se usaron en todos los ensayos, con un único episodio de dolor torácico isquémico que a menudo cumplía con dichos criterios de valoración.
Cabe considerar algunas limitaciones del presente estudio. En primer lugar, como se trata de un metaanálisis, nuestros resultados están limitados por la falta de datos a nivel de características del paciente que permiten un examen más detallado de los subgrupos y efectos específicos del tratamiento. Sin embargo, se considera que un metaanálisis solido con datos que da resultados comparables a los estudios de datos de pacientes individuales, y que a menudo se extraen conclusiones similares. En segundo lugar, la heterogeneidad sustancial entre los ECA incluidos con respecto a los criterios de inclusión, el momento de la EI, las definiciones de los criterios de valoración y los periodos de seguimiento puede haber influido en la validez de nuestros resultados.
Por último, los ECA incluidos abarcan un periodo de 20 años durante el cual las estrategias diagnósticas, farmacológicas e invasivas para el SCASEST han evolucionado significativamente.

Conclusión

Una EI temprana no se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas, IM, ingreso por IC y nueva revascularización, en comparación con un EI tardía en pacientes con SCASEST.
La EI temprana resulta en una reducción del riesgo de isquemia recurrente y de la duración de la estancia hospitalaria.

Cabe destacar que es importante que los pacientes de muy alto riesgo (GRACE ≥ 140), fueron excluidos de los ECA que reúne estos metaanálisis. 
Otro punto importante a observar que la EI temprana, si bien redujo la estancia hospitalaria y la isquemia no recurrente, no conlleva a una reducción de la mortalidad.
Por lo tanto, es importante individualizar el riesgo de cada paciente con SCASEST, para la toma de conducta, cumpliendo con el tratamiento farmacológico sugerido por las Guías Internacionales y optar por EI temprana en pacientes con SCASEST de muy alto riesgo.

Referencias
European Heart Journal (2022) https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac213

Editorial "high- sensitivity troppnin I after cardíaco surgery and 30- day mortality"

 

High-Sensitivity Troponin I after Cardiac Surgery and 30-Day Mortality

Dr. Moyano Leonel
Médico cardiólogo

Introducción

En pacientes sometidos a cirugía cardíaca, el diagnóstico de lesión miocárdica mediante la elevación de troponinas I cardíacas de alta sensibilidad (Hs-cTnI) se considera importante desde el punto de vista pronóstico, ya que se asocia a mayor mortalidad.

En recientes consensos se han identificado diferentes umbrales de elevación de la Hs-cTnI para que se consideren significativos, estos varían desde >10 veces hasta ≥70 veces el límite superior de referencia para el ensayo, pero hay evidencia limitada para apoyar estas recomendaciones.

El estudio VISION tuvo como principal objetivo determinar la relación entre los niveles postoperatorios de Hs-cTnI y el riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía cardíaca.

Fue un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía de revascularización coronaria aislada, cirugía de reemplazo o reparación valvular aislada y a otros procedimientos quirúrgicos cardíacos mayores o combinados. Se excluyeron pacientes con infarto de miocardio perioperatorio, concentración preoperatoria de troponinas ≥300 ng/L o cirugía menos compleja (ventana pericárdica, pericardiectomía o implante de dispositivo electrónico). Los niveles de Hs-cTnI se midieron utilizando el ensayo ARCHITECT STAT (Abbott Laboratories), con un límite superior de referencia de 26 ng/l, la misma se midió 3-12 horas y 1, 2 y 3 días después de la cirugía, y tanto los médicos como los investigadores desconocían los resultados de estos ensayos.

El endpoint primario fue mortalidad dentro de los 30 días después de la cirugía y el endpoint  secundario, fue una combinación de complicaciones vasculares mayores. La regresión de Cox se ajustó utilizando el EuroSCORE II.

Resultados

Se incluyeron 13862 pacientes de los cuales, 296 pacientes (2,1%) fallecieron dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y 399 pacientes (2,9%) tuvieron una complicación vascular importante.

Del grupo de pacientes que se sometieron a cirugía de revascularización coronaria aislada o cirugía de reemplazo/reparación valvular aislada, el umbral más bajo de troponina que se asoció con un índice de riesgo ajustado de más de 1,00 para la muerte dentro de los 30 días fue 5670 ng por litro (95 % IC, 1045 a 8260), un nivel 218 veces el límite superior de referencia. Entre los pacientes que se sometieron a otra cirugía cardíaca, el nivel umbral de troponina más bajo fue de 12 981 ng por litro (IC del 95 %, 2673 a 16,591),499 veces mayor del límite superior de referencia (Figura 1).

Discusión

Viendo estos resultados el ensayo demuestra que los umbrales de Hs-cTnI asociados con un mayor riesgo de muerte a los 30 días después de la cirugía cardíaca, fueron sustancialmente más altos que los niveles que actualmente se recomiendan en las declaraciones de consenso. En otros estudios previos que han evaluado la relación entre las elevaciones de biomarcadores y la muerte en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, demostraron valores umbrales en el rango de 40 a 100 veces del límite superior de referencia.  Estas inconsistencias sugieren que los umbrales para la lesión miocárdica son probablemente específicos del método y del biomarcador cardíaco evaluado.

Dentro de las limitaciones que presenta el estudio encontramos que no se han evaluado resultados a largo plazo, además no se tuvo en cuenta otras pruebas de isquemia recomendadas por los consensos actuales. Por lo tanto, dichos umbrales no permiten una comparación directa con las definiciones de infarto de miocardio periprocedimiento.

Otros puntos a destacar son los amplios intervalos de confianza y otras variables que no se examinaron con respecto a las cirugías.

Conclusión

Los niveles de troponina I cardíaca de alta sensibilidad asociados con mayores tasas de muerte por cualquier causa y complicaciones vasculares mayores a los 30 días después de la cirugía fueron notablemente más altos que los valores actualmente recomendados para definir una lesión miocárdica periprocedimiento.

Comentarios

El presente análisis sugiere que, en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, sólo las elevaciones extremadamente altas de troponinas se asocian a un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días. Hay que señalar que los umbrales pertenecen a un ensayo específico de troponinas y que criterios distintos a la elevación de biomarcadores no se tuvieron en cuenta, esto podría ser una de las razones de la discrepancia con estudios previos.

Aun así estos hallazgos pueden contribuir a entender el rol de los biomarcadores en el posoperatorio de cirugía cardíaca, sin embargo es solo el inicio y se deberían contar con más ensayos clínicos aleatorizados para responder estos interrogantes.

Referencias

N Engl J Med 2022; 386:827-836, DOI: 10.1056/NEJMoa2000803