Editorial "high- sensitivity troppnin I after cardíaco surgery and 30- day mortality"

 

High-Sensitivity Troponin I after Cardiac Surgery and 30-Day Mortality

Dr. Moyano Leonel
Médico cardiólogo

Introducción

En pacientes sometidos a cirugía cardíaca, el diagnóstico de lesión miocárdica mediante la elevación de troponinas I cardíacas de alta sensibilidad (Hs-cTnI) se considera importante desde el punto de vista pronóstico, ya que se asocia a mayor mortalidad.

En recientes consensos se han identificado diferentes umbrales de elevación de la Hs-cTnI para que se consideren significativos, estos varían desde >10 veces hasta ≥70 veces el límite superior de referencia para el ensayo, pero hay evidencia limitada para apoyar estas recomendaciones.

El estudio VISION tuvo como principal objetivo determinar la relación entre los niveles postoperatorios de Hs-cTnI y el riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía cardíaca.

Fue un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía de revascularización coronaria aislada, cirugía de reemplazo o reparación valvular aislada y a otros procedimientos quirúrgicos cardíacos mayores o combinados. Se excluyeron pacientes con infarto de miocardio perioperatorio, concentración preoperatoria de troponinas ≥300 ng/L o cirugía menos compleja (ventana pericárdica, pericardiectomía o implante de dispositivo electrónico). Los niveles de Hs-cTnI se midieron utilizando el ensayo ARCHITECT STAT (Abbott Laboratories), con un límite superior de referencia de 26 ng/l, la misma se midió 3-12 horas y 1, 2 y 3 días después de la cirugía, y tanto los médicos como los investigadores desconocían los resultados de estos ensayos.

El endpoint primario fue mortalidad dentro de los 30 días después de la cirugía y el endpoint  secundario, fue una combinación de complicaciones vasculares mayores. La regresión de Cox se ajustó utilizando el EuroSCORE II.

Resultados

Se incluyeron 13862 pacientes de los cuales, 296 pacientes (2,1%) fallecieron dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y 399 pacientes (2,9%) tuvieron una complicación vascular importante.

Del grupo de pacientes que se sometieron a cirugía de revascularización coronaria aislada o cirugía de reemplazo/reparación valvular aislada, el umbral más bajo de troponina que se asoció con un índice de riesgo ajustado de más de 1,00 para la muerte dentro de los 30 días fue 5670 ng por litro (95 % IC, 1045 a 8260), un nivel 218 veces el límite superior de referencia. Entre los pacientes que se sometieron a otra cirugía cardíaca, el nivel umbral de troponina más bajo fue de 12 981 ng por litro (IC del 95 %, 2673 a 16,591),499 veces mayor del límite superior de referencia (Figura 1).

Discusión

Viendo estos resultados el ensayo demuestra que los umbrales de Hs-cTnI asociados con un mayor riesgo de muerte a los 30 días después de la cirugía cardíaca, fueron sustancialmente más altos que los niveles que actualmente se recomiendan en las declaraciones de consenso. En otros estudios previos que han evaluado la relación entre las elevaciones de biomarcadores y la muerte en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, demostraron valores umbrales en el rango de 40 a 100 veces del límite superior de referencia.  Estas inconsistencias sugieren que los umbrales para la lesión miocárdica son probablemente específicos del método y del biomarcador cardíaco evaluado.

Dentro de las limitaciones que presenta el estudio encontramos que no se han evaluado resultados a largo plazo, además no se tuvo en cuenta otras pruebas de isquemia recomendadas por los consensos actuales. Por lo tanto, dichos umbrales no permiten una comparación directa con las definiciones de infarto de miocardio periprocedimiento.

Otros puntos a destacar son los amplios intervalos de confianza y otras variables que no se examinaron con respecto a las cirugías.

Conclusión

Los niveles de troponina I cardíaca de alta sensibilidad asociados con mayores tasas de muerte por cualquier causa y complicaciones vasculares mayores a los 30 días después de la cirugía fueron notablemente más altos que los valores actualmente recomendados para definir una lesión miocárdica periprocedimiento.

Comentarios

El presente análisis sugiere que, en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, sólo las elevaciones extremadamente altas de troponinas se asocian a un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días. Hay que señalar que los umbrales pertenecen a un ensayo específico de troponinas y que criterios distintos a la elevación de biomarcadores no se tuvieron en cuenta, esto podría ser una de las razones de la discrepancia con estudios previos.

Aun así estos hallazgos pueden contribuir a entender el rol de los biomarcadores en el posoperatorio de cirugía cardíaca, sin embargo es solo el inicio y se deberían contar con más ensayos clínicos aleatorizados para responder estos interrogantes.

Referencias

N Engl J Med 2022; 386:827-836, DOI: 10.1056/NEJMoa2000803