Benefit of Early Revascularization Based on Inducible Ischemia and Left Ventricular Ejection Fraction.
Introducción
La utilidad de la revascularización precoz entre pacientes con isquemia miocárdica ha sido sujeto de estudios observacionales y ensayos clínicos randomizados. Sin embargo, muchos de estos estudios han sido realizados entre pacientes con función ventricular izquierda normal. Es necesario esclarecer el beneficio potencial de la revascularización miocárdica precoz entre pacientes con disfunción ventricular izquierda. Su importancia radica en dos factores: el incremento proporcional de eventos cardíacos y mortalidad por todas las causas asociado a la disminución de la función sistólica, y las altas tasas de isquemia entre pacientes con mala función. En este estudio se evalúa la relación entre isquemia miocárdica, mortalidad y el tipo de tratamiento (médico vs. revascularización precoz), en una extensa cohorte de pacientes sometidos a SPECT desde el año 1998 al año 2017, con estratificación de pacientes acorde a la Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (FEVI).
Métodos
Se identificaron 52853 pacientes consecutivos sometidos a un SPECT desde 1998 a 2017, 43443 pacientes fueron incluidos en la población final. La información demográfica fue obtenida al momento del test e incluyó edad, sexo, síntomas, factores de riesgo, índice de masa corporal, medicación y enfermedad coronaria previa (infarto de miocardio o revascularización previa). Los datos de la revascularización fueron recolectados prospectivamente e incluyó pacientes que fueron sometidos a Angioplastia o Cirugía de Revascularización en los primeros 90 días después del test. Se realizó SPECT de reposo/esfuerzo o farmacológico según protocolos estandarizados, con interpretación visual semicuantitativa de cada segmento miocárdico. Los porcentajes de isquemia miocárdica fueron considerados como: menor a 5%, 5 a 9%, 10 a 14% y más de 15% como sin isquemia, leve, moderada y severa, respectivamente. La FEVI fue medida con Gated Spect. La media de seguimiento fue de 11.4 años y la mortalidad fue analizada con el uso de registros internos del hospital. Se utilizó una puntuación de propensión para ajustar la no aleatorización a la revascularización, seguida de un modelo multivariado de Cox, ajustado para la puntuación de propensión y las variables clínicas para predecir la mortalidad por todas las causas.
Resultados
43443 pacientes fueron incluidos con una edad media de 62 ± 13.4 años, 55.8% hombres. Comparado con el grupo de tratamiento médico, los pacientes sometidos a revascularización precoz fueron más añosos, más hombres, con enfermedad coronaria conocida, angina típica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes. También tuvieron mayor frecuencia de isquemia, escara miocárdica, dilatación transitoria y mala función del VI. La frecuencia de isquemia inducible varió sustancialmente en relación a la fracción de eyección de reposo y la presencia o ausencia de angina típica: desde 6.7% entre pacientes con FEVI >55% y sin angina, hasta 64% entre aquellos con FEVI <45% y angina típica. Durante una media de seguimiento de 11.4 años el 28.8% de los pacientes fallecieron, lo que representa una mortalidad anual del 3%.
Entre los pacientes bajo tratamiento médico hubo un incremento en la mortalidad asociada al incremento de la isquemia miocárdica desde un 2.6% por año entre los pacientes sin isquemia, hasta un 7, 3% por año entre los pacientes con isquemia severa. La revascularización precoz se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con más de 8.1% de isquemia miocárdica, tanto en aquellos con buena o mala función; y no hubo diferencias entre pacientes con isquemia leve o sin ella. Entre los pacientes con FEVI > al 45% la revascularización precoz se asoció a una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas en aquellos con isquemia severa. En el subgrupo con FEVI <45% se redujo la mortalidad tanto con isquemias moderadas o severas. Con respecto a la evaluación temporal y a los cambios en el tratamiento desde el 1998 al 2017, se observó que la asociación entre la revascularización miocárdica con la potencial reducción del riesgo de mortalidad con el incremento de la isquemia, fue sostenido entre los distintos períodos evaluados.
Discusión
Luego de la introducción de los estudios de estrés con radionúclidos en el 1970, fueron muy utilizados para guiar cuáles pacientes se van a beneficiar de una revascularización miocárdica, basado en la evidencia de una relación entre la isquemia inducible y los eventos cardíacos, y en la presunción de que la revascularización, al reducir la isquemia, puede reducir también eventos. Un estudio observacional de Hachamovitch et al, evaluó más de 10 mil pacientes sometidos a SPECT de 1991 a 1997, concluyó que la revascularización precoz se asocia a disminución de la mortalidad entre pacientes con isquemia moderada a severa. Sin embargo, no hubo diferencias en los resultados entre pacientes con enfermedad coronaria estable que fueron prospectivamente randomizados a revascularización precoz vs. tratamiento médico en dos grandes estudios (COURAGE y BARI 2D). El reciente estudio ISCHEMIA no encontró diferencias entre la revascularización miocárdica vs. tratamiento médico a través de una larga cohorte de pacientes con moderada y severa isquemia miocárdica. Sólo hubo hallazgos escasos y contradictorios que emanan de los subanálisis de dos estudios: STICH e ISCHEMIA trial. Entre los pacientes del ISCHEMIA trial con una historia de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular, se observó una mayor supervivencia y disminución de eventos entre aquellos pacientes sometidos a revascularización.
La Figura 1 enfatiza la contradicción entre los estudios clínicos con pacientes randomizados a revascularización y tratamiento médico, y el resultado de cinco largos estudios observacionales, incluido el presente. Un punto crucial es la conocida efectividad en reducir eventos del tratamiento médico óptimo basado en guías clínicas usado en el estudio ISCHEMIA. Además, es posible que hayan tenido un sesgo de selección de pacientes de bajo riesgo que no reflejan adecuadamente el nivel de riesgo asociado con isquemia moderada a severa en la práctica rutinaria. Con respecto a las limitaciones de este estudio, no se reunió información acerca de la intensidad y optimización del tratamiento médico luego del test, ni de otras variables que pueden haber influido en los resultados (revascularización completa, extensión de la enfermedad coronaria, y cambios en la carga isquémica). Tampoco se evaluaron endpoints cardiovasculares específicos.
El ISCHEMIA enfatiza la necesidad de continuar estudios teniendo en cuenta el beneficio de la revascularización miocárdica vs. la terapia médica entre pacientes que tienen moderada a severa isquemia durante un estudio de estrés. El presente estudio subraya la pérdida de beneficio general de realizar revascularización entre pacientes estables que no tienen isquemia inclusive cuando la FEVI es reducida.
Finalmente, con respecto a la tendencia de usar test anatómicos como primera línea, los hallazgos sugieren que estos pueden ser útiles entre pacientes con FEVI normal debido a su baja frecuencia de isquemia inducible; sin embargo, los estudios de estrés pueden ser más efectivos cuando se aplican en pacientes con alto riesgo de isquemia como aquellos con disfunción ventricular, enfermedad coronaria conocida o evidencia de aterosclerosis.
Conclusión
El beneficio general de la revascularización miocárdica fue similar entre los pacientes con fracción de eyección normal o disminuida. En ambos grupos de pacientes la revascularización precoz no se asoció a efectos beneficiosos en aquellos que no tienen isquemia o tienen isquemia leve. En contraste, se asoció a mejoría de la supervivencia en pacientes con fracción de eyección normal e isquemia severa, y fracción de eyección disminuida e isquemia moderada a severa.
