INTRODUCCIÓN
Dentro de las complicaciones
seguidas a un Infarto Agudo de Miocardio, se encuentra el trombo ventricular,
cuya incidencia actual es cercana al 40%. Previamente era de un 60%, pero éste
número ha podido ser reducido en los últimos años debido a la reperfusión y a
terapias antitrombóticas. Considero de gran utilidad e importancia su
diagnóstico precoz y posterior tratamiento debido a sus temidos fenómenos
embólicos capaces de producir.
DESARROLLO
En cuanto al diagnóstico, debemos
tener presente que la resonancia magnética cardíaca posee una gran sensibilidad
(82-88%) y especificidad (cercana al 100%) para la detección de trombos de
ventrículo izquierdo, sin embargo su costo considerable presenta una gran
limitante. Teniendo en cuenta esto, el ecocardiograma transtorácico por su amplia
disponibilidad y accesibilidad se presenta superior, permitiendo también
valorar la función ventricular y anomalías estructurales. En cuanto a este
método por imagen se refiere, para la detección de trombo agudo presenta una
gran especificidad (95-98%), contrarrestada por una baja sensibilidad (21-35%),
debido a limitaciones propias del método (por ejemplo ventanas acústicas deficientes
e incapacidad de ver el vértice ventricular) y trombos muy pequeños que son incapaces
de ser diagnosticados. ¿Cómo podemos mejorar éstas limitaciones?, agregando un
medio de contraste endovenoso para poder visualizar mejor el límite con el
endocardio (así, la especificidad asciende a un 99% y la sensibilidad a un 64%).
La tomografía axial
computarizada queda relegada en el diagnóstico de ésta patología, sin embargo
presenta una elevada especificidad (92%) y sensibilidad (100%) en comparación
al ecocardiograma transesofágico para la detección de trombos en la orejuela de
la aurícula izquierda.
¿Cuándo es el momento más
oportuno para la detección de trombos? La mayoría de los trombos del ventrículo
izquierdo pueden diagnosticarse en las dos semanas siguientes al infarto, es
por eso que en los pacientes de alto riesgo (infartos de cara anterior,
extensos, con disfunción sistólica) que no presentan trombos en las primeras
imágenes (48 hs siguientes al IAM), se debe volver a realizar una nueva
exploración 2 semanas luego del evento agudo.
Con respecto a la profilaxis,
no hay una evidencia fuerte para la anticoagulación con anti vitamina K para
pacientes con IAMCEST y trastornos contráctiles (acinesia o disquinesia apical
y/o anterior). Sin embargo, aquellos pacientes con un ictus isquémico o un
accidente isquémico transitorio en el contexto de un IAMCEST agudo de cara
anterior sin un trombo mural demostrable en el ventrículo izquierdo, en los que
se identifique una acinesia o discinesia apical de cara anterior, se recomienda
la anticoagulación con un AVK durante al menos 3 meses.
Por último, centrándonos en el
tratamiento de dicha patología, los anticoagulantes anti vitamina K vs los
nuevos anticoagulantes han mostrado en diversos estudios resultados
contradictorios; Tabla 1 (TABLA 1). De igual modo, se recomienda que mismo sea de
3 meses preferiblemente con un anticoagulante anti vitamina K (previo puente
con heparina) en combinación con un inhibidor P2Y12, para aquellos pacientes
con IAMCEST y trombo del VI asintomático con un objetivo de RIN entre 2,0 –
2,5. Dicho objetivo se eleva a un RIN de 2,5 – 3,0 en aquellos pacientes en que
además de las condiciones antes mencionadas, presentan un ictus o AIT.
CONCLUSIÓN
Todo paciente que sufre un
infarto agudo de miocardio, sobretodo si es de gran tamaño, padece anomalías de
la contractilidad en cara anterior – apical y presenta deterioro en su función ventricular,
debe ser sometido a un estricto seguimiento imagenológico con ecocardiograma
transtorácico con contraste o eventualmente resonancia magnética para poder
detectar la presencia de trombo de ventrículo izquierdo. Si bien, en la
actualidad, el tratamiento anticoagulante con AVK es la piedra angular ya que
aún los nuevos anticoagulantes no han podido demostrar como mínimo la no
inferioridad, el mecanismo fisiopatológico del origen de la formación del
trombo podría llegar a ser una pieza clave en el futuro para lograr reducir aún
más la morbimortalidad de ésta patología.
REFERENCIAS
Revista JACC. Vol. 79. No:
10. 2022
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