Editorial: "The MASTER DAPT TRIAL (Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent)"

 The MASTER DAPT TRIAL

(Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent)

Dr. Picech Adrián
Médico Cardiólogo
Staff del Servicio de Ecocardiografia del Sanatorio Diagnostico
Coordinador Unidad Coronaria del Sanatorio Diagnostico

Introducción
La duración de la terapia antiplaquetaria luego de una angioplastia coronaria en pacientes con síndrome coronario agudo/crónico y alto riesgo de sangrado (HBR), continua siendo un tema de debate.
El objetivo del estudio fue investigar la seguridad y eficacia de un tratamiento antiplaquetario abreviado en dicha población.

Métodos
Fueron randomizados 4579 pacientes con alto riesgo de sangrado que se sometieron a angioplastia con Stent (stent biodegradable ultimaster), luego de un mes de doble terapia antiplaquetaria (DAPT) a tratamiento abreviado (2,295 pacientes) vs tratamiento no abreviado (2,284 pacientes).
La edad media fue de 76 años(± 8.7 años), 33.6% eran diabéticos y 36.4 estaban bajo tratamiento anticoagulante.
En la rama de tratamiento abreviado, 914 pacientes habían presentado IAM en los últimos 12 meses previos a la randomización, y 1381 no lo habían tenido. En la rama de tratamiento no abreviado, el numero correspondiente fue de 866 y 1418 pacientes respectivamente.

Resultados
Los eventos clínicos adversos totales (Net adverse clinical events) y eventos adversos mayores (MACCE)  incluían; mortalidad global, IAM, ACV o Sangrado Mayor (BARC 2,3 o 5). 
En pacientes con infarto previo; eventos adversos mayores, cardiovasculares y cerebrales, se presentaron en el 7.6% de los pacientes de la rama de tratamiento abreviado vs 8.7% de la rama no abreviada. Con respecto a eventos de sangrado (clasificación BARC 2,3 O 5) ocurrieron en el 6.2% de la rama abreviada vs 9.3% de la rama no abreviada.
En pacientes sin infarto previo; eventos adversos mayores, cardiovasculares y cerebrales, se presentaron en el 5% de los pacientes de la rama de tratamiento abreviado vs 4.5 % de la rama no abreviada. Con respecto a eventos de sangrado (clasificación BARC 2,3 O 5) ocurrieron en el 6.7% de la rama abreviada vs 9.4% de la rama no abreviada. 
Las tasas de eventos fueron mayores en el subgrupo de pacientes con IAM previo.

Discusión
La estrategia abreviada no se asoció a una tasa mayor de eventos isquémicos en pacientes con alto riesgo de sangrado, tanto en pacientes con o sin infarto de miocardio agudo o reciente. 
En pacientes con alto riesgo de sangrado, suspender la doble antiagregación luego de un mes, redujo de manera significativa la tasa de sangrados clínicamente relevantes. 
Estos resultados demuestran que es seguro y beneficioso suspender la doble terapia antiagregante luego de un mes,  en pacientes con o sin infarto de miocardio agudo o reciente (en los cuales se utilizó angioplastia con stent biodegradable ultimaster) y alto riesgo de sangrado.

Limitaciones del estudio
El subgrupo de pacientes con Infarto de miocardio agudo/reciente presentó un mayor porcentaje de pacientes con síndromes coronarios sin elevación (NSTEMI 65.1% vs STEMI 29.9%) lo cual limita la interpretación en pacientes con STEMI.
Dicho estudio incluyó a pacientes que solamente recibieron angioplastia coronaria con stent biodegradable ultimaster, por lo que los resultados del mismo no pueden extrapolarse a pacientes que recibieron intervenciones con otro tipo de stents.
El estudio incluyó pacientes con síndromes coronarios agudos y crónicos, dos entidades diferentes,con escenarios distintos en términos de riesgos isquémicos y hemorrágicos.
Las opciones del tipo de inhibidor de P2Y12 para la doble terapia antiplaquetaria y el tipo de monoterapia después de la interrupción de la terapia antiplaquetaria dual quedaron a criterio del investigador.
El fármaco más frecuente, en el grupo de terapia estándar, y la monoterapia más utilizada en el grupo de terapia abreviada, fue el clopidogrel.

Conclusión
En pacientes con riesgo hemorrágico elevado sometidos a intervención percutánea con Stentultimaster, la terapia de doble antiagregación abreviada se mostró no inferior para eventos adversos netos y eventos adversos cardíacos y cerebrales; y superior para el objetivo de eventos adversos hemorrágicos, sin incremento de eventos isquémicos.
Pese a algunas limitaciones del estudio, el mismo nos permite pensar que en pacientes con bajo riesgo de eventos isquémicos y alto riego de eventos hemorrágicos, la utilización de un stent de endotelización rápida sumado a una doble antiagregación plaquetaria abreviada puede ser una buena alternativa terapeútica.

Referencias
Journal of the American College of Cardiology
Volume 80, Issue 13, 27 September 2022, Pages 1220-1237